ورود به سایت   عضویت
ورود به سایت
» » » پروتكل گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس

پروتكل گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس

توصيف اختلال وسواس بي اختياري
ویژگی های تشخیصی
OCD : Obsessive Compulsive Disorder
ويژگي اصلي اختلال وسواس بي اختياري OCD وجود وسواس هاي فكري يا عملي يا هردو آنهاست تشخيص OCD به ظاهر كاري آسان و ساده به نظر مي آيد. با اين حال،تشخيص OCD ممكن است كار چالش انگيز و سختي باشد،زيرا بعضي از ويژگي هاي آن با ويژگي هاي ديگر اختلالها همپوشي دارد،ازجمله با اختلال هايي مانند تيك ،اختلال هاي كنترل تكانه،اختلال شخصيت وسواسي ،اختلال جسماني شكل ،اختلال اضطراب فراگير ،هراس ها اختلال هاي خوردن،اختلا ل هاي روان پريشي وافسردگي .

تعريفي كه در DSM-IV-TR۲۰۰۰ براي وسواس ارائه شده عبارت است از:
فكر،تصوريا تكانه تكراري كه حالتي مزاحم ،نامناسب ياناراحت كننده داشته باشدو فرد سعي كند آن را از طريق افكار يا اعمال ديگري (مانند يك تكانه )فراموش كرده، واپس بزند ياخنثي كند.براساس ملاك هاي تشخيصي رسمي،افكار وسواسي نگراني ها وناراحتي هاي افراطي در زمينه مسائل ومشكلات زندگي نيستند و فرد بايد بداندكه اين افكار ،تصورات يا تكانه هامحصول وزاييده ذهن خودش است.

-  تعریف OCD :
تعریفی که در DSM-IV-TR برای وسواس فکری ارائه شده است عبارتست از فکر،تصور یا تکانه تکراری که حالتی مزاحم،نامناسب یا ناراحت کننده داشته باشد و فرد سعی کند آنرا از طریق افکار یا اعمال دیگری (مانند یک تکانه) فراموش کرده،واپس بزند یا خنثی کند . براساس ملاک های تشخیص رسمی،افکار وسواسی نگرانی ها و ناراحتی های افراطی در زمینه مسائل و مشکلات زندگی نیستند و فرد باید بداند که این افکار،تصورات یا تکانه ها محصول و زاییده ذهن خودش است .

افكاروسواسي انواع مختلفي دارندكه عبارتنداز:

- ترس ازآلودگي (ترس از آلوده شدن به ميكروب ها وبيماري ها،موادشيميايي ،سموم وديگر مواردي كه فردآنها راآلوده كننده مي داند)
- شك كردن در زمينه انجام كارها (آيا فرد در راقفل كرده است،آيا وسايل خود راجا نگذاشته است ،دچار اشتباهات نوشتاري شدن هنگام نوشتن ،شك كردن درزمينه اينكه آيافرد هنگام رانندگي پدال ترمزيا گازرافشار داده است يانه )
-باورها و اعتقادهاي مذهبي (افكار نگران كننده باماهيتي مذهبي مثل افكار وتصورات توهين آميز نسبت به مقدسات ياافكاري درموردحلول شيطان درروح فرد )
- افكار و تصورات جنسي (شك هاي غيرمنطقي درمورد درگير شدن در روابط جنسي توسط فرد،افكاروتصورات جنسي(شك هاي غيرمنطقي در مورد برقراري رابطه جنسي با كودك يا افراد ديگر)
- افكار پرخاشگرانه (افكارمزاحمي چون كشتن يكي ازعزيزان ياصدمه رساندن به يك فرد دوست داشتني )
افكاري درباره وارد كردن صدمه يا آسيب به طور تصادفي به خود يا ديگران و تكانه هايي براي قرار دادن چيزها و مرتب كردن اشيا با دقت ،نظم وترتيب خاصي ،به طوري كه اشيا كاملا متقارن باشند يافقط روي يك خط راست قرار گرفته باشند.

"عمل وسواسي”به رفتار ياعمل ذهني تكراري گفته مي شود كه فرد درپاسخ به وسواس فكري به آن دست مي زند يامطابق باقواعد سخت ،غيرقابل انعطاف وخاصي آن را انجام مي دهد. وسواس هاي عملي معمول ورايج عبارتند از:شست وشو،تميز كردن ،نظافت ،وارسي ،اطمينان خاطرپيداكردن ،اعمال تكراري ،شمارش ،دعا ونيايش ،ذخيره كردن چيزها ورنگ كردن مجدد وسايل وچيزها به صورت افراطي .

تشخيص OCD مستلزم اين است كه فرد از اين واقعيت آگاه باشد كه افكار واعمال وسواسي اودست كم دربعضي مواقع غير واقعي وافراطي اند. اعتقاد براين است افرادي كه بيشتر اوقات به اين مسئله آگاهي ندارند(اما دست كم بعضي مواقع به اين مسئله واقف اند)،دچاروسواس بي اختياري همراه بابينش ضعيف هستند (پيشتراين مشكل باعنوان عقايد وايده هاي داراي ارزش افراطي شناخته مي شد).

فردي كه دچارOCD است ، بايد ازنظر باليني درعملكرد روزانه خود دچار ناراحتي يا اختلال بارزي شده باشد .براي مثال ،وقتي اين نشانگان بيش از يك ساعت در روز بروز پيدا كنند،به طور معمول گفته مي شود كه ازنظرباليني بارز ومهم اند .درنهايت،همانند ديگراختلال هاي اضطرابي ،لازمه تشخيص OCD اين است كه اين نشانگان توسط اختلال باليني ديگري ،شرايط پزشكي عمومي ،مصرف يا ترك نوعي ماده مخدر بهتر تبيين نشوند.(APA۲۰۰۰ )

توجه داشته باشيد كه OCD شرايطي ناهمگون است.همپوشي نشانگان معمول بوده ودرمبتلايان به اين اختلال شايع است ،اما گاهي مشاهده مي شود كه درطول زمان نشانگان فرداز يك خوشه به خوشه ديگرتغيير مي يابد.بيشترافارد دچار كليه نشانگان ذكرشده راندارند .براي مثال نشانگان بعضي از افراد مربوط به آلوده شدن وشست وشوست ،درحالي كه نشانگان برخي افراد مربوط به حيطه هاي محتوايي ديگري است.

ويژگي هاي شناختي
درمدل هاي شناختي – رفتاري از OCD تاكيد زيادي برنقش واهميت باورها،ارزيابي ها وديگر ويژگي هاي شناختي فرد درشكل گيري و تداوم اين اختلال مي شود.

گروه كاربر روي شناخت هاي وسواسي (۱۹۹۷) شش حوزه از باورهاي مرتبط با OCD رامشخص كرده اند :

۱)احساس مسئوليت شديد وافراطي
۲)اهميت دادن افراطي به افكار
۳)نگراني شديد در زمينه ميزان اهميت كنترل كردن افكار
۴)برآورد افراطي از مورد تهديد واقع شدن
۵)ناتواني درتحمل عدم قطعيت
۶)كمال گرايي

در این بخش به بررسی تعدادی از این حوزه ها و ویژگی های شناختی مرتبط با آن خواهیم پرداخت .

فراشناخت و OCD

اصطلاح فراشناخت به باورهايي كه يك فرد درباره باورهاي خود دارد گفته مي شود. براي مثال اين باور كه فرد بايد از افكارمزاحم پيشگيري يا آنها راكنترل كند با اين باور كه افكارفرد خطرناك يا بسيار مهم اند، يك باور فراشناختي است، مدل هاي فراشناختي OCDبرنقش فراشناخت تاكيددارند و معتقدند باورهاي فرد درباره وسواس فكري خودش موجب تداوم اين اختلا مي شود امروزه محققان شروع به جمع آوري داده هايي كرده اند كه اهميت عوامل فراشناختي براي درك راتاكيد مي كنند(جی ویلیام و همکاران،۲۰۰۴)

توجه وگوش به زنگ بودن در OCD

برخي شواهد نشان مي دهند افراد دچار (به ويژه آنهايي كه وسواس هاي آلودگي دارند )نسبت به اطلاعات مربوط به وسواس هاي فكري شان ،گوش به زنگ ترند.( سامرفلدت و ایندلر ۱۹۹۸، تاتا، لیبوویتز،پرانتی،کامرون و پیکر ۱۹۹۶)

سوگيري هاي حافظه در OCD

نتايج تحقيقات درمورد حافظه وارتباط آن با OCD نيزتاحدودي مبهم ونامشخص اند .بعضي از تحقيقات درپيداكردن مشكلات عمومي حافظه در افراد دچار OCD شكست خورده اند ،با اين حال نتايج يك مرور فراتحليلي نشان داد كه بيماران دچار OCD درنوع خاصي ازتكاليف حافظه دچاراختلال هستند همچنين برخي شواهد نشان مي دهد افراد داراي وسواس فكري ازنوع آلودگي حافظه بهتري براي اشيا آلوده دارند تا براي اشيا ي تميز.(رادمسکی و راچمن۱۹۹۶)

همچنين مشاهده شده وقتي به اين افرادآموزش داده مي شود تا اطلاعات مربوط به يك فكر آزار دهنده يا تهديد كننده را فراموش كنند درانجام اين كارمشكل دارند(ویلهم،مک نالی،بایرو فلورین ۱۹۹۶) ، بدون توجه به اينكه افراد دچارOCD واقعا نقص حافظه داشته باشند به خوبي آشكار است كه افراد دچار وسواس چك كردن ياوارسي افراطي ،اطمينان كمي به حافظه خود دارند ،حتي درتحقيقاتي كه نشان داده اند اين افراد واقعا هيچ نقصي درحافظه خود ندارند .به علاوه به نظر مي رسد وارسي كردن افراطي ومكرر،بيشتراطمينان حافظه رادرفردكاهش ميدهد (رادموسکی،جیل کریست و دوسالت۲۰۰۷)


تفكر جادويي

تفكر جادويي عبارت است از تصور اينكه بين وقايعي كه درحقيقت هيچ ارتباطي باهم ندارند،رابطه اي وجود دارد.كليه افراد دچار OCD ،تفكر جادويي ندارند،با اين حال نشانگان OCD با اندازه هاي مربوط به تفكر جادويي همبستگي وارتباط دارند(اینشاین و منزیس۲۰۰۴) .مثال هايي از باورهايي راكه نشان دهنده تفكر جادويي هستند ،درزيرمشاهده مي كنيد: "اگرسال تحصيلي رابانمره متوسط وبا موفقيت پشت سرنگذارم،نامزدم حتما درتصادف ماشين كشته خواهد شد.”


آميزش فكر-عمل Thought Action Fusion

اصطلاح "آميزش فكر –عمل " TAF،عبارت است ازتمايل به يكسان دانستن افكار و اعمال.

درزير چندمثال ازيكساني فكر-عمل رامشاهده :

فكركردن به صدمه رساندن به فردي كه دوستش داريم ،معادل اخلاقي انجام اين كاربه طور واقعي است.با فكركردن درباره انجام كارهاي وحشتناك ومخوف،احتمال عملي كردن اين افكار راافزايش مي دهد.آميزش فكروعمل ويژگي شايعي دروسواس بي اختياري است وبراساس تجربه باليني ما ،بيشترمختص افرادي است كه وسواس هاي فكري بامحتواي مذهبي وجنسي دارند.به لحاظ مفهومی، اگر آمیزش فکر و عمل به عنوان نوعی تفکر جادویی مدنظر قرار گیرد ، بهتر است (اینشتین و منزیس۲۰۰۴) نتابج تحقیقات نشان می دهند که با استفاده از فنون استاندارد شناخت –رفتاردرمانگری مانند آموزش روان شناختی می توان آمیزش فکر و عمل را اصلاح کرد (زاکر و همکاران ۲۰۰۲)

تفكر كمال گرايانه

تفكركمال گرايانه رامي توان تمايل فرد براي انتخاب معيارهاي سخت وغيرقابل انعطافي تعريف كردكه به سختي قابل دستيابي هستند .اين شيوه تفكر ازويژگي هاي مهم اختلال افسردگي،اختلال هاي خوردن وچند اختلال اضطرابي ديگر و مشكلات روانشناختي خاص ديگراست .
افراد دچار OCD نسبت به افرادي كه اختلال اضطرابي ندارد،كمال گراترند.به ویژه آنهایی که بسیار نگرانند مبادا اشتباه کنند و همیشه در مورد اینکه آیا کارها را درست انجام داده اند یا خیر، شک و تردید دارند (آنتونی و همکاران ۱۹۹۸) از نظر بالینی بعضی از این افراد به جزییات امور توجهی افراطی داشته و نیاز دارند که همه چیز را به درستی انجام دهند .

مسئوليت شديد وافراطي

ادبيات و منابع موجودنشان مي دهند كه افراد دچارOCD به طورمعمول احساس مسئوليت شديدي دارند .به عبارت ديگر،اين افراد ازاينكه مبادا افكار و اعمال آنها به نتايج وآثاري منفي منجرشود يا ازاينكه شكست خوردنشان در كار به نتايج و آثار منفي شديدي منجرشود، بسيارنگران اند. سازه احساس مسئولیت افراطی و شدید رابطه نزدیکی با بعضی از ویژگی های شناختی دیگر در OCD دارد که پیشتر به آنها اشاره شد .
این ویژگیها عبارتند از کمال گرایی،آمیزش فکر و عمل و تفکر جادویی.
در زير مثال هايي در زمينه تظاهرا ونشانه هاي احساس مسئوليت شديد در افراد دچار OCD ارائه شده است:
- فردي كه هنگام ترك اتاق كار يا منزلش به صورتي افراطي چك مي كند كه چيزي را جا نگذاشته باشد.
- فردی که بطور مکرر می خواهد اطمینان پیدا کند که گفته ها و اظهارات او دیگران را ناراحت نکرده باشد.


برآورد افراطي از تهديد

افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري مانند افراد دچار اختلال هاب اضطرابي موقعيت هارا بسيار خطرناك تر از آنچه واقعا هستند ارزيابي مي كنند.براي مثال اشيا و چيزهاي بسيار بي خطر را آلوده مي دانند و پيامدها و نتايج سختي رادرصورت بروز اشتباه درنظر مي گيرند. مشاهده شده که تمایل فرد به برآورد افراطی از تهدید با نشانگان شدیدتری مانند شست و شو، وارسی،شک،وسواس های فکری آزاردهنده و ذخیره کردن اشیا و خوراکی ها و خنثی سازی روان شناختی رابطه زیادی دارد. به علاوه ،افراد دچار وسواس بي اختياري درمقايسه با ديگر افرادتمايل بيشتري براي به دست آوردن اطلاعات وصرف وقت بيشتر براي تصميم گيري درباره موقعيت هاي كم خطر وموقعيت هاي مرتبط با وسواس بي اختياري خود دارند.(فوآ و همکاران 2003)

ناتواني درتحمل عدم قطعيت

يافته هاي اوليه نشان مي دهند كه ناتواني درتحمل عدم قطعيت در اختلال اضطراب فراگير،مورد مطالعه وبررسي قرار گرفته است .اما محققان به تازگي شروع به مطالعه اين پديده در اختلال وسواس بي اختياري كرده اند.يافته هاي اوليه نشان مي دهند كه ناتواني درتحمل عدم قطعيت يكي ازويژگي هاي ديگر اختلال وسواس بي اختياري است،به ويژه در افرادي كه وسواس شديدي براي وارسي كردن دارند.

ويژگي ها وابعاد رفتاري

رايج ترين ويژگي هاي رفتاري دراختلال وسواس بي اختياري عبارتنداز: رفتارهاي اجتنابي و اعمال وسواسي كه هر دو آنها به منظور پيشگيري ازصدمه ديدن يا كاهش نگراني انجام مي گيرند. تمايز بين رفتارهاي اجتنابي و اعمال وسواسي تاحدودي نامشخص ومبهم است .براي مثال واپس راني افكارمزاحم رابه سادگي مي توان به عنوان يك نوع وسواس فكري مفهوم سازي كرد.

رفتارهاي اجتنابي

به طور معمول افراد دچار وسواس بي اختياري ازموقعيت هايي كه وسواس فكري وترس درآنها به وجود مي آورند ،اجتناب مي كنند. براي مثال ،افرادي كه وسواس كه وسواس آلودگي دارند و از آلوده شدن مي ترسند. ازاشيا وچيزهايي كه تصور مي كنندآلوده اند،دوري كرده واجتناب مي كنند وافرادي كه از تصادف باعابران پياده ترس دارند،ازرانندگي كردن اجتناب مي ورزند به ويژه درجاهايي كه ترافيك شديد باشد. اجتناب ممکن است حالت ظریف تری پیدا کند ، برای مثال افراد دچار وسواس بی اختیاری به انواع مختلف اجتناب های شناختی دست می زنند، از جمله حواس پرتی،واپس رانی افکار مزاحم و جایگزین کردن افکار مزاحم با افکار خنثی.اعتقاد بر اینست که اجتناب شناختی مانند اجتناب های دیگر نتیجه معکوس دارد و در طولانی مدت موجب تداوم اضطراب و نگرانی می شود .

اعمال وسواسي وراهبردهاي محافظت كننده ديگر

اعمال وسواسي وتشريفاتي يكي ازنشانه هاي مهم واصلي دراختلال وسواس بي اختياري است ،كه رايج ترين آنهاعبارتند از وارسي كردن،شست وشو ،نظافت ،شمارش ،اعمال وعبارات تكراري ،خاطر جمع شدن به صورت مكرر نيز يكي ديگر از وسواس هاي عملي شايعي است كه هدف آن كاهش اضطراب ناشي از شك هاي مختلف فرد در زمينه اعمال وافكارمزاحم است .به طورمعمول فردبارجوع به افرادخانواده ،درمانگر،كاتب وديگرمنابع ،به اطمينان خاطر دست مي يابد.
افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري به رفتارهاي محافظتي ديگري نيز دست مي زنند.براي مثال افرادي كه ازآلوده شدن مي ترسند،براي پيشگيري ازآلوده شدن دست هايشان دستكش مي پوشند. افرادی که از جا گذاشتن وسایل خود ترس دارند ، ممکن است وسایل خود را هرروز با خودشان به محل کار و این طرف و آن طرف ببرند تا مطمئن شوند که آنها را گم نمی کنند یا جا نمی گذارند .

رويكردهاي شناختي –رفتاري به درك اختلال وسواس بي اختياري

مدل هاي رفتاري اوليه در مورد اختلال وسواس بي اختياري مبتني برنظريه هاي سنتي يادگيري هستند(میر1966) ،ازجمله مدل دوعاملي ماوررر(1960) درزمينه شكل گيري ترس.براساس نظر ماوررر،ترس ابتدا با شرطي سازي كلاسيك ايجاد مي شود وطي آن محركي كه قبلا خنثي بوده بابعضي ازوقايع وتجارب منفي پيوند وارتباط مي يابد،درنتيجه به شكل گيري ترس منجر مي شود.

فرض براين است كه ترس توسط فرآيندهاي شرطي سازي كنشگرحفظ مي شود وتداوم پيدامي كند (به ويژه ازراه تقويت منفي).

به اين صورت كه اجتناب ازشي يامحركي ترسناك درطول زمان با كاهش احساسات نگران كننده ناشي ازترس واضطراب موجب تداوم ترس واحساس آسودگي فرد مي شود.

مدل هاي يادگيري در مورد اختلال وسواس بي اختياري فرض مي كنند نشانگان وسواسي بعد از مجموعه اي از شرطي سازي هاي كلاسيك در زمينه وقايع منفي شروع مي شوند.براي مثال ممكن است مسموميت غذايي به ترس از آلوده شدن منجرشود يا از دست دادن وگم كردن يك چيز مهم موجب رفتار چك كردن يا وارسي افراطي شود .افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري با درگير شدن در رفتارهاي اجتنابي واعمال وسواسي مختلف احتمال تداوم نشانگان خود را افزايش مي دهند.

مدل های یادگیری اختلال وسواس بی اختیاری با وجود جذابیت شهودی شان در تحقیقات مورد حمایت واقع نشده اند. برای مثال جونز و منزیس ۱۹۹۸ دریافتند کمتر از ۱۳ درصد افرادی که دچار وسواس بی اختیاری از نوع وسواس شست شو بودند شرطی سازی های مستقیم یا غیر مستقیمی را گزارش کردند که نشانگان آنها را تبیین می کرد. از این رو ، نظریه پردازان برای درک بهتر این اختلال بر رویکردهای شناختی رفتاری و شناختی متمرکز شده اند .راچمن ۲۰۰۲-۱۹۹۷

دو ویژگی مهم در مدل های شناختی –رفتاری موجود برای اختلال وسواس بی اختیاری عبارتند از :

۱- افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری احساس مسئولیت زیادی در قبال پیشگیری از صدمه دیدن خود دارند و
۲- فراشناخت در این افراد (باورهایی که درباره افکار مزاحم خود دارند) کلیدی برای درک این اختلال است.

از نظر سالکوسکیس ۱۹۹۸ افکار وسواسی و مزاحم زمانی مشکل آفرین می شوند که فرد آنها را به عنوان نشانه ای برای صدمه دیدن خود یا دیگران یا نشانه ای برای احساس مسئولیت خود نسبت به پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران تعبیر و تفسیر می کند . برای مثال، اگر فردی اعتقاد داشته باشد که این فکر که " من فرزندم را با چاقو خواهم کشت " احتمال انجام چنین کاری را افزایش خواهد داد ، تلاش خواهد کرد تا این فکر واپس راند و از اشیای تیز مانند کارد یا چاقو اجتناب کند . 
وسواس های عملی و رفتاری،تلاشی برای واپس رانی و خنثی کردن افکار وسواسی اند. شاید با این کار ترس فرد از این افکار مزاحم تقویت می شود و این کار از راه ممانعت از یادگیری این نکته که این افکار خطرناک نیستند ،صورت می گیرد .

در نظریه شناختی راچمن 2۰۰2 مدلی در زمینه رفتار وارسی کردن به صورت وسواسی ارائه شده است . براساس این نظریه ، رفتار چک کردن یا وارسی کردن به صورت وسواسی زمانی رخ می دهد که فرد معتقد باشد مسئولیت شدیدی برای پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران دارد و اطمینان نداشته باشد که تهدید اداراک شده توسط او از بین رفته است. برای مثال داروسازی که دچار وسواس فکری بوده و نگران است که مبادا نسخه های اشتباهی برای بیمار بپیچد و به آنها داروهای اشتباهی بدهد ممکن است که کار خود را پیوسته چک کند .

براساس نظر راچمن ، سه عامل موثر در شدت چک کردن عبارتند از :
۱- مسئولیت ادراک شده توسط فرد
۲- احتمال ادراک شده توسط فرد برای صدمه دیدن خود
۳- جدیت برآورد شده توسط فرد برای صدمه رساندن به دیگران

درمان هاي موجود براي اختلال وسواس بي اختياري

روش هاي درماني مستند براي اختلال وسواس بي اختياري شامل دارودرمانگري ودرمان هاي روانشناختي مانند رفتاردرمانگري وشناخت-رفتاردرمانگري است. علاوه براين،نتايج چندين پژوهش كه با برنامه هاي پيگيري طولاني مدت همراه بودند ،نشان دادندكه نيمي ازافراددچاروسواس بي اختياري پس از جراحي رواني فوايدمعنادار وعوارض رواني ناچيزي را گزارش كردند .

دارو درمانگري

نتايج پژوهش هاي زيادي نشان داده اند كه مصرف بازدارنده هاي انتخابي جذب مجدد سرتونين SSRIS دركاهش نشانگان اختلال وسواس بي اختياري موثراست.(آنتونی و سوینسون۲۰۰۱)

تحقيقات كنترل شده بسياري نيزوجود دارند كه كارايي SSRI هايي مانند سرترالاين ،فلوكستين ،فلوواكسامين،پاروكستين ،وسيتالوپرام راتاييد كرده اند .دركل مشاهده شده كه هيچ دارويي ديگري به غيراز كلوميپرامين و SSRI ها در درمان اختلال وسواس بي اختياري تاثير وكارايي ندارد.

به دليل اينكه SSRI هاعوارض جانبي قابل تحمل تر وبي خطرتري ازكلوميپرامين دارند،اغلب درمان دارويي اختلال وسواس بي اختياري با يكي از SSRI شروع مي شود.

درمان هاي روان شناختي 

طي چند دهه گذشته مواجهه وپيشگيري ازرفتارهاي وسواسي ERP به عنوان درمان هاي روانشناختي موثروانتخابي براي وسواس بي اختياري معرفي شده اند. ERP: Exposure and Ritual Prevention 

"مواجهه "به طورمعمول شامل رويارويي باموقعيت هاي ايجادكننده ترس است (ماننددست زدن به اشياي آلوده ،خودراباكلمات ،افكاروتصورات برانگيزاننده اضطراب رويارو كردن).”پيشگيري ازرفتارهاي وسواسي "عبارت است ازفرآيند كنارگذاشتن وسواس هاي عملي ورفتارهاي محافظتي .
نتایج تحقیقات انجام شده طی ۴۰ سال گذشته از کاربرد ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری حمایت می کنند ، در واقع آغازگر این کار ویکتور میر ۱۹۶۶ بود. نتایج تعدادی از تحقیقات کنترل شده و بزرگ نشان داده ERP درمان کارآمد و موثری برای اختلال وسواسبی اختیاری است (فرانکلین و فواد۲۰۰۲)



گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

بيشتر تحقيقات انجام شده درمورد درمان هاي روانشناختي موجود براي درمان اختلال وسواس بي اختياري مبتني برپروتكل هاي درمان فردي هستند.اما تحقيقاتي نيز نشان مي دهند اين اختلال را مي توان به صورت گروهي درمان كرد.(ویتال و مک لین ۲۰۰۲)

کورددیولی و همکاران۲۰۰۲ به بررسی کارایی گروه درمانگری شناختی همراه با ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری (شامل ۱۲ جلسه هفتگی و هرگروه متشکل از ۶ درمانجوی دچار وسواس بود) پرداختند.

مك كلين وهمكاران ۲۰۰۱ كارايي گروه درمانگري شناختي وگروه درمانگري رفتاري رادر درمان اختلال وسواس بي اختياري مقايسه كردند.گروه درمانگري درمقايسه با درمان هاي فردي با ريزش كمتر وتاثير وكارايي بيشتر درمان رابطه داشت.

تاكنون فقط در دو مطالعه به مقايسه كارايي گروه درمانگري ودرمان فردي در درمان اختلال وسواس بي اختياري پرداخته شده است.فالس –استوارت ،ماكس وشافر ۹۳درمانجو را دريكي ازسه گروه زير قراردادند ودرمان كردند:

۱) گروه اول دربرنامه درمان فردي رفتاري ۲۴ جلسه اي به مدت ۱۲هفته،شركت كردند،

۲) گروه دوم دربرنامه گروه درمانگري رفتاري ۲۴جلسه ۱۲هفته اي،شركت كردند و

۳)گروه سوم در۲۴جلسه فردي تنش زدايي عضلاني طي ۱۲هفته شركت كردند(گروه كنترل).

هردونوع درمان رفتاري از نظرتاثير وكارايي مشابه ويكسان بودند وازگروهي كه فقط آموزش تنش زدايي ديده وهيچ بهبود معنا داري پيدا نكرده بودند،موثرتر واقع شدند.بهبودي در درمان فردي سريع تر از درمان گروهي بود،اگر چه درهفته ششم وجلسه دوازدهم تفاوت معناداري بين درمان گروهي وفردي مشاهده نشد. اين تحقيق از اين نظركه متشكل از۲۴ جلسه درماني بود،تاحدودي غيرمعمول است.

اكانر و همكاران تاثيردرمان هاي گروهي وفردي رادردرمان درمانجويان دچاراختلال وسواس بي اختياري كه درابتدا فقط وسواس فكري داشتند،مقايسه كردند.درهردوشرايط درمان شامل آموزش روانشناختي ،راهبردهاي شناختي ومواجهه و پيشگيري بود. به طوركلي هردونوع درمان موثر واقع شدند،اما درمان فردي تغييرات بيشتري در نشانگان اختلال وسواس بي اختياري ،اضطراب وافسردگي درمانجويان ايجادكرد.ممكن است حجم بزرگ گروه ها درتبيين تاثير كم گروه درمانگري دراين تحقيق نقش داشته باشد.

تركيب دارو درمانگري ودرمان هاي رواني اجتماعي

در كل نتايج تحقيقاتي كه به مقايسه كارايي دارودرمانگري ومواجهه وپيشگيري ERP پرداخته اند،نشان مي دهند كه هردو رويكرد تاثير وكارايي يكساني در درمان وسواس دارند . علاوه براين مطالعاتي كه كارايي درمان هاي تركيبي متشكل از دارودرمانگري و درمان هاي روانشناختي را در درمان وسواس بررسي كرده اند(به طور عمده درمان هاي روانشناختي شاملERP )، نشان داده اند كه اين شيوه درماني تاثير چنداني در درمان اختلال وسواس بي اختياري ندارد . با اين حال ،بعضي از مطالعات شرايط خاصي را مشخص كرد ه اند كه ممكن است تحت آن درمان هاي تركيبي موثر افتند هوهاجن وهمكاران دريافتند در مان تركيبي متشكل از ERP ومصرف يك نوع SSRI در كاهش وسواس هاي فكري موثرتر از درمان با استفاده ازERP به تنهايي است ،امادرمورد وسواس هاي عملي ووسواس هاي فكري وعملي همراه با افسردگي چنين نبود.

مسائل و موضوعات مربوط به ارزيابي

ارزيابي دربافت گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري ،دو كاركرد عمده دارد:
اول اينكه با ارزيابي مفصل بايد مشخص شودكه آيا فرد براي شركت درگروه درمانگري فردي مناسب است ياخير
دوم اينكه،بايد ازاندازه هاي مناسبي براي ارزيابي نتايج درماني استفاده كرد.

در زمينه مقياس هاي استاندارد ،توصيه مي شود كه مقياس وسواس بي اختياري بيل –براون رابه عنوان بخشي از مجموعه ارزيابي هاي خود به كارببريد.درسطحي ايده آل ،متخصصان باليني بايد از نسخه هاي استاندارد اين مقياس ها استفاده كنند،با اين حال اگر زماني كه روان درمانگران با محدوديت هاي زماني مواجه باشند؛از نسخه خود گزارش دهي آن نيز مي توان استفاده كرد.

 
ساختاردهي درمان گروهي

چارچوب وتركيب گروه / تعداد و فراواني جلسات

درمطالعات تحقيقي تعدادجلسات لازم براي گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري بين  ۷ تا ۲۵ جلسه گزارش شده است كه ميانگيني برابر با ۱۳جلسه دارد (كه جلسات ابتدابه صورت هفتگي و ۲ جلسه آخربه صورت دوهفته يك بارتشكيل مي شود). 
پروتكل تشريح شده در اين جا براساس درمان هاي انجام شده درمركز روان درماني كه طول درمان آن برابر ۱۴جلسه تنظيم شده است .
توصيه براين است كه درمان متشكل از ۱۰ تا ۱۵جلسه باشد بيشتر تحقيقات انجام شده درمورد گروه درمانگري مبتني بر تشكيل جلسات به صورت هفتگي اند. هنگام گروه درمانگري ،حضور دو درمانگر در گروه لازم است.

تركيب گروه

درمطالعات انجام شده درموردگروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري،به طور معمول هر گروه متشكل از ۶ تا ۱۹بيمار و دو روان درمانگر است.ما در مركز روان درماني خود،سعي مي كنيم تعدادافراد هرگروه بين ۴تا۷نفرباشد .هرچه تعدادافرادگروه بيشترباشد ،احتمال بيشتري وجود داردكه افرادآن احساس بازداري اجتماعي وريزش بيشتري داشته باشند.گروه هاي كوچكتر به ما اجازه مي دهند تاتوجه بيشتري به نيازهاي فردي شركت كنندگان داشته باشيم.درمقابل يكي از مزيت هاي گروه هاي بزرگ تر اين است كه به درمانجويان اجازه مي دهد شاهد تعدادبيشتري ازافرادي باشند كه نشانگاني مشابه با نشانگان آنان دارند.

هنگام گروه درمانگري،حضور دودرمانگر درگروه لازم است. درمركز روان درماني ما،چنين است و ما حتي گاهي در بعضي ازگروه ها سه درمانگر داريم.يكي ازاين روان درمانگرها نقش درمانگر اول و اصلي را در درمان برعهده دارد و مشاركت و مسئوليت درمانگر دوم بسته به تجربه اي است كه در كارگروه درمانگري دارد.

دستورالعمل هاي مورد نياز

تشخيص و شدت باليني

در حالت ايده آل ،افرادي بايد درگروه حضور داشته باشند كه دچار اختلال وسواس بي اختياري تشخيص داده شده اند .تاكنون تحقيقي در موردكارايي گروه هاي مركب از درمانجويان دچاراختلال هاي اضطرابي مختلف ،صورت نگرفته است. براساس تجربه ،زماني درمان موثرواقع مي شود كه براختلال خاصي متمركز باشد.درمكز روان درماني،فقط بيماراني كه اختلال اصلي آنها وسواس بي اختياري تشخيص داده شده باشد، وارد اين گرو ه ها مي شوند. درنهايت بيشترمطالعات وتحقيقات انجام شده در اين موردنشان داده اند كه تشخيص اختلال درمانجويان بايديراساس نمره اي كه درمقياس وسواس بي اختياري بيل – براون مي گيرند ،صورت گيرد. به طوري كه نمره فرد در اين مقياس دست كم ۱۶باشد .با اين حال افراد داراي نشانگان ضعيف تر نيز مي توانند ازگروه درمانگري بهره ببرند.

نيمرخ نشانگان وتناسب براي گروه درمانگري

دركل هرچه نيمرخ نشانگان افراد حاضر درگروه همگون تر باشد(براي مثال وسواس هاي فكري ،جنسي ،آلودگي وغيره)،گروه بهتري است .وقتی نیمرخ نشانگان افراد گروه متفاوت باشد احتمال کمتری وجود دارد که فرد متوجه تشابه نشانگان خود و دیگر افراد گروه شود.البته در عمل تشکیل گروه های کاملا همگون بسیار مشکل است. بطور کلی در گروه درمانگری همبودی نباید بعنوان ملاک مهم مدنظر باشد.

همبودي

همبودي باديگر اختلال ها دراختلال وسواس بي اختياري ،معمول وعادي بوده وبيشتر شركت كنندگان درگروه درمانگري علاوه بروسواس به اختلال هاي ديگري نيز مبتلا هستند .به طور معمول اختلال هاي افسردگي و اضطرابي ،بسيار شايع اند.

بينش

درمورد اينكه افراد نا آگاه بهتر است به صورت فردي درمان شوند يا گروهي،اطلاعات زيادي در دست نيست ،اما به دلايلي به نظر مي رسد كه در اين گونه موارد هردونوع درمان مفيد واقع مي شوند. بعضي از درمانجويان ناآگاه،ممكن است به درمان فردي بهتر پاسخ دهند،زيرا اين نوع درمان فرصت بهتري براي درمان جدي و متناسب با نيازهاي خاص اين افراد است. بعضي از اين افراد نيز ممكن است از گروه درمانگري بهره بيشتري ببرند .مشاهده افراد ديگري كه نشانه هاي مشابهي با فرد دارند،به اين افراد كمك مي كندتادرك بهتري از شدت نشانگان خود داشته باشند.

انگيزش و اولويت هاي درمانجو

درمانجويان كم انگيزه ممكن است پيشرفت خوبي درگروه درمانگري نداشته باشند.درچنين مواردي،درمان فردي فرصت بيشتري دراختيار درمانگر براي هدف قراردادن موضوعات مرتبط با انگيزش قرار مي دهد.هنگام تصمیم گیری برای ورود به گروه درمانگری اولویت ها و رجحان های او در زمینه گروه درمانگری یا درمان فردی مورد توجه قرار گیرد .

مهارت هاي بين فردي

براي درمانجوياني كه عملكرد موثري درگروه ندارند،بايد درمان فردي به عنوان گزينه مناسب مدنظر قرار گيرد(براي مثال درمورد درمانجويان بسيار خصومت طلب ).

ساختارجلسات گروهي

به طورمعمول هريك از جلسات گروهي  2 تا 2/5 ساعت طول مي كشد.
هرجلسه بايد باتعيين يك دستور جلسه شروع شود.
درمانگر بايد مروري كوتاه برآنچه درجلسه خواهدگذشت ،داشته باشد و به افراد حاضر درجلسه اجازه مشاركت درتنظيم دستور جلسه رابدهد ،زيرا ممكن است موضوع خاصي درگروه مطرح ومورد بحث واقع شود ،درنتيجه درمانگر بايد آن موضوع رادردستور جلسه قرار دهد.
ازهريك ازافراد گروه خواسته مي شود ظرف مدت   ۵ تا۱۰دقيقه پيشرفت خود درانجام تكاليف منزل وهرموضوع ديگري راكه دربين جلسات برايشان پيش آمده است ،مطرح كنند. دراين مرحله يادرمانگر بايدتصميم بگيرد افرادگروه يادداشت ها وكارهاي روزانه خود رادردست بگيرند وبه كمك درمانگر مواردمهم آن رابازبيني كنند،ياخود يادداشت ها وكارهاي آنان راجمع آوري وبازبيني كند،كه دراين صورت بايد درجلسه بعد به درمانجويان بازخورد اصلاحي لازم رابدهد.

ممكن است بخشي از وقت جلسه صرف آموزش روانشناختي به افرادگروه شود.براي مثال درجلسات اوليه،افراد گروه بامنطق درمان و راهبردهايي براي مقابله بانشانگان وسواس بي اختياري آشنا مي شوند ودراين زمينه آموزش مي بينند . به علاوه وقتي ERP مطرح ومعرفي مي شود ،بخشي ازوقت جلسه بايدصرف تمرين آن شود.

درنهايت ،بيشترجلسات باتعيين تكاليف جديدمنزل كه اغلب شامل تكاليفي براي تمرين است،خاتمه مي يابد.به علاوه بايد به افرادگروه خاطرنشان كردكه يادداشت هاي بازبيني روزانه خود را انجام دهند ومطالب خواندني توصيه شده به آنها رامطالعه كنند.

مولفه هاي مهم درمان

منابع خوب دیگری در زمینه درمان های مبتنی بر ERP وجود دارند که عبارتند از : کتاب کلارک ۲۰۰۴ – کتاب راهنمای استکتی ۱۹۹۳ با عنوان درمان اختلال وسواس بی اختیاری و فصول نوشته شده توسط فوآ و فرانکلین ۲۰۰۱ .

خلاصه ای از کارهایی که براساس رویکرد های شناخت –رفتاردرمانگری به درمان اختلال وسواس بی اختیاری تنظیم شده اند و باید هر جلسه صورت بگیرند آورده شده است .
جدول دستورالعملی نمونه برای پروتكل درماني در گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس بي اختياري
جلسه
راهبردهاي مورد استفاده
ملاقات هاي فردي قبل ازدرمان
چگونگي كارگروهي راشرح دهيد وبگوييدكه چه انتظارهايي ازآنهاداريد.
هنجارها وقواعد گروه را مطرح كنيد واطلاعات عملي دراختيارافرادقراردهيد(مانند محل تشكيل گروه).
يك سلسله مراتب مواجهه تشكيل دهيد.
به پرسش هاي آنها پاسخ داده ونگراني هاي آنان راموردتوجه وبررسي قرار دهيد .
جلسه اول
خود رابه افراد گروه معرفي كنيد وآنها نيز خود رامعرفي كنند(افرادگروه درباره تجاربي كه درگذشته كسب كرده اند ،براي گروه صحبت مي كنند ونشانگان وعوامل مهم راه انداز اختلال وسواس بي اختياري راتوضيح مي دهند).
توضيح دهيد كه از درمان چه انتظارهايي مي رود.
مروري برقواعد گروه داشته باشيد (براي مثال راز داري ).
آموزش روانشناختي ،مدل وسواس بي اختياري ،تعريف اصطلاحات مهم ،مروري كمي بر راهبردهاي درماني ،توصيه براي مطالعه كتاب ها ومطالب خودياري .
تكليف منزل :تكميل برگه هاي بازبيني ،خواندن فصول معرفي شده از كتاب خود ياري ،بحث وبررسي در مورد موانع موجود.
جلسه دوم
مرور وبررسي تكاليف منزل .
آموزش روانشناختي :بررسي مدل شناختي –رفتاري ومعرفي تحريف هاي شناختي .
تكليف منزل :بازبيني تحريف هاي شناختي.
جلسه سوم
بررسي تكاليف منزل
آموزش روانشناختي :بررسي راهبردهايي براي مبارزه با تحريف هاي شناختي
تكليف منزل :تمرين شناسايي تحريف هاي شناختي با استفاده ازبرگه هاي ثبت افكار.
جلسه چهارم
بررسي تكاليف منزل
آموزش روانشناختي :معرفي مواجهه وپيشگيري از رفتارها وافكار وسواسي وآييني .
مواجهه در حين جلسه وپيشگيري از وسواس هاي فكري وعملي
تكليف منزل :بازسازي شناختي،تكميل برگه هاي ثبت افكار ،تمرين مواجهه وپيشگيري از افكار ورفتارهاي آييني.
جلسات پنجم تاسيزدهم
بررسي تكاليف منزل
پيشگيري از افكار ورفتارهاي وسواسي وآييني  وتمرين مواجهه در حين جلسه
تكليف منزل : بازسازي شناختي ،تكميل برگه هاي ثبت افكار ،تمرين مواجهه وپيشگيري ازافكار ورفتارهاي وسواسي وآييني .
جلسه چهاردهم
بررسي تكاليف منزل
آموزش روانشناختي :بحث وبررسي عوامل موثر در بازگشت بيماري ،بررسي راهبردهاي پيشگيري وبازگشت از بيماري
تكليف منزل :تمرين راهبردهاي  پيشگيري از بازگشت.
 
آموزش روانشناختي

شناخت – رفتاردرمانگري رويكرد درماني بسيار مهارت مدار و آموزش روانشناختي از مولفه هاي غير قابل تفكيك آن است. دربافت گروه درمانگري شناختي – رفتاري اختلال وسواس بي اختياري ،ممكن است آموزش وتعليم به شيوه اي آموزشي ارائه شود،بحث وگفت وگو در ميان افراد گروه تسهيل وتوسعه يابد،مطالبي براي خواندن تهيه وتدوين شود يا مطالبي به صورت ويدئويي ارائه شود .موارد و مثال هايي از عناوين آموزشي كه مي توان درجلسات ارائه كرد عبارتند از :

-ارائه اطلاعات درباره ماهيت ودرمان اختلال وسواس بي اختياري؛

-دستور العمل هاي اجرايي مرتبط با ERP

-مدل هاي شناخت –رفتار درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

-اطلاعاتي در زمينه تاثير اختلال وسواس بي اختياري بر خانوادخ

-عوامل خانوادگي موثر بردرمان

-ايجاد تغييراتي در سبك زندگي (مانند رژيم غذايي ،ورزش ،عادات خواب )؛

-راهبردهايي براي اصلاح كيفيت زندگي (مثلا وضعيت شغلي واستخدامي ،روابط فرد با ديگران).

بعضي از اين عناوين را (مانند مدل هاي شناخت –رفتار درماني اختلال وسواس بي اختياري وعلل اختلال وسواس بي اختياري )مي توان بعدا ارائه كرد.


مواجهه    Exposure

بيشتر متخصصان معنقدند كه مواجهه با موقعيت هاي ايجادكننده اضطراب و ترس از مولفه هاي مهم درمان دراختلال هايي مانند هراس ها و وسواس هاي فكري وعملي است.صدها مطالعه نشان می دهد که تمرین مواجهه به صورت مداوم به کاهش ترس منجر می شود ، علاوه براین نتایج این مطالعات به افزایش شناخت محققان از متغیرهایی منجر شده است که بر نتایج و پیامدهای درمان های مبتنی بر مواجهه تاثیر می گذارند. پیشگیری از رفتارهای وسواسی و آیینی در اختلال وسواس بی اختیاری، از مولفه های مهم در هر نوع درمان مواجهه مداری است .

تمرين هاي مواجهه را مي توان درهمان اتاقي انجام دادكه جلسات گروهي درآنجا تشكيل مي شوند.البته افراد گروه مي توانند درخارج ازاتاق درمان وجاهاي ديگر به تمرين مواجهه بپردازند كه اين موضوع به موقعيت هايي بستگي دارد كه موجب بروز وسواس وترس درآنها مي شود،به طور معمول روان درمانگران درحين تمرين مواجهه دراتاق مي چرخند وبرچگونگي انجام مواجهه تئسط بيماران نظارت مي كنند.
دربعضي موارد،ممكن است درمانگر يكي يا بيشتر افراد رادرحين تمرين مواجهه همراهي كند(مانند همراهي بافردي كه درحال رانندگي ازتصادف با عابر پياده مي ترسد)،درحالي كه درمانگر ديگر دراتاق مي ماند تا بابقيه بيماران كاركند.

قبل از شروع مواجهه ،بايد منطق آن رابه روشي منسجم،واضح ومتقاعدكننده براي افرادگروه توضيح دهيم.سپس ازآنها بخواهيم با وجود احساس ناراحتي وترسي كه از مواجهه دارند ،نسبت به انجام تمرين هاي مواجهه ،متعهد شوند.پس از آن الگويي براي انجام مواجهه به درمانجويان ارائه مي شود تا دريابند مواجهه چگونه انجام مي شود وبهترين روش بري انجام تمرين هاي مواجهه رابراي آنها توضيح داده وبه آنها آموزش دهيم. قبلا دستور العمل هاي مهم براي به حداكثر رساندن فوايد مواجهه بررسي شد .شايان ذكر است كه تمرين مواجهه بايد قابل پيش بيني ،قابل كنترل ،مداوم ومكرر باشند.

درمانجويان نبايد هنگام تمرين مواجهه دچار حواس پرتي شوند و استفاده ازرفتارهاي امنيتي بايدبه حداقل برسد.بافتي كه مواجهه درآن تمرين مي شود وهمچنين نوع محرك هاي مورداستفاده ،بايدمتغير باشند.براي مثال ،فردي كه ترس شديدي ازمسموميت ناشي ازخوردن بعضي غذاهادارد ،بايدخوردن غذاهايي راكه ازآنها ترس دارد،دربافت هاي مختلف تمرين كند(براي مثال درخانه،رستوران،خانه دوستان). درنهايت، بايد درمانجويان راتشويق كردتامواجهه رامطابق ميلشان انجام دهند وتمرين كنند.هرچه درمانجويان زودتر تمرين هاي سخت راشروع كنند،سريع تر شاهد كاهش نشانه هاي وسواسي خود خواهند بود.

مواجهه واقعي (مواجهه موقعيتي )،مناسب ترين مواجهه براي افرادي است كه از موقعيت ها ،مكان ها،اشيا يابرخي فعاليت هاترس دارند.
مواردي از اين وسواس ها عبارتند از:
وسواس آلودگي ،جا گذاشتن وسايل و وسايل شخصي و مرتكب اشتباهات جزيي شدن.
مواجهه تجسمي مناسب ترين مواجهه براي درمانجوياني است كه ازتجربه تصورات يابرخي افكارترس دارند (مانند وسواس هاي فكري مذهبي ،جنسي وپرخاشگري).به طورمعمول تركيبي ازمواجهه واقعي وتجسمي مفيدتر واقع مي شود.

طراحي يك سلسله مراتب مواجهه

افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري دامنه اي از موقعيت را برمي شمارند كه برايشان اضطراب زاست يا به اجتناب آنان منجر مي شود. درچنين مواردي بهتر است بيش ازيك سلسله مراتب مواجهه داشته باشيم .براي مثال ،فردي كه وسواس هاي فكري در زمينه ترس از آلودگي وتكانه هاي پرخاشگرانه دارد،مي تواند سلسله مراتب هاي جداگانه اي براي هريك از اين دو حيطه داشته باشد.
در مورد ديگر افراد (مانند درمانجوياني كه نشانگان مختلفي رادرخانه ومحل كار تجربه مي كنند)،بسيار خوب است كه سلسله مراتبي براي نشانگان مرتبط با منزل وسلسله مراتب ديگري براي نشانگان مرتبط با محل كار تهيه كنيم .اين سلسله مراتب ها را مي توان به صورت مشاركتي وباهمكاري روان درمانگر و درمانجو طي يك جلسه فردي و قبل ازشروع كار گروهي تهيه كرد.
با اين حال ،بدنيست وقت خاصي رابه آموزش چگونگي تهيه يك سلسله مراتب به افرادگروه اختصاص دهيم واز افراد گروه بخواهيم به عنوان تكليف منزل اقدام به تهيه يك سلسله مراتب كنند ودرجلسه بعد در مورد سلسله مراتب هاي تهيه شده به آنها بازخورد بدهيم.

نمونه ای از سلسه مراتب اضطراب را در جداول زیر مشاهده می کنید که مربوط به فردی است که از روبرو شدن با اشیا و برخی موقعیت ها می ترسد و مجبور است در این موقعیت ها با نیروهای غیبی،اجنه،شیاطین و سازه های مرتبط دیگر حرف بزند :  

توسط : مشاورفا  در تاریخ : 23-02-1394, 12:51   بازدیدها : 4577   
بازدید کننده گرامی ، بنظر می رسد شما عضو سایت نیستید
پیشنهاد می کنیم در سایت ثبت نام کنید و یا وارد سایت شوید .